Aaa e siamo tornati! L'ultima volta, ti ho presentato la prima metà di The Deadly Dozen, un elenco di 12 condizioni di trauma toracico potenzialmente letali. Oggi tratterò la seconda metà: The Hidden Six.
Cominciamo con alcuni dati inquietanti! Circa l'80% dei pazienti con gravi lesioni alle vie aeree muore sul posto a causa di asfissia, secondaria a interruzione o ostruzione delle vie aeree aggravata da aspirazione di sangue ed emorragia intrapolmonare. Questa è una frase! Fondamentalmente, il trauma delle vie aeree può causare molti problemi molto seri, in particolare l'asfissia (soffocamento). Questo di solito è dovuto a qualche tipo di blocco, il più delle volte: il sangue.
Ok, diciamo che sei abbastanza fortunato da sopravvivere alla ferita iniziale e arrivare vivo all'ospedale. Hai ancora una probabilità del 30% di dare dei calci al secchio a causa di numerose lesioni e complicazioni associate. Le lesioni alle vie aeree non sono solo le migliori?!
I sei nascosti
Per prima cosa inizieremo con il nome stesso. "The Hidden Six" sono giustamente chiamati in modo spettrale come tali perché mentre hanno il potenziale per essere pericolosi per la vita, non sono così ovvi come le loro controparti più dubbie. Questi ragazzi dovrebbero essere individuati durante la valutazione secondaria, l'esame più dettagliato e mirato.
1. Interruzione dell'aorta toracica
La rottura dell'aorta da trauma contusivo è la principale causa di morte immediata. L'aorta è il grande kahuna dei vasi sanguigni del corpo; l'interruzione del flusso sanguigno ostacolerebbe notevolmente la perfusione agli organi vitali e alle estremità. Una "interruzione" è solo un discorso medico per una piccola lacrima, lacerazione, occlusione o rottura completa. L'occlusione ha una prognosi abbastanza buona se diagnosticata precocemente.
Il meccanismo più comune di rottura dell'aorta è la rapida decelerazione da un impatto ad alta velocità, un incidente automobilistico o una caduta da una grande altezza. Una rapida decelerazione può creare forze di taglio sui grandi vasi, causando rotture parziali o addirittura complete. Le lacrime complete sono spesso fatali sulla scena, ma i pazienti che sopravvivono alla lesione iniziale hanno una probabilità piuttosto alta di sopravvivere con una rapida identificazione e trattamento.
Dal punto di vista della posizione, il punto più comune per lacrime o rotture aortiche è la porzione discendente distale all'arteria succlavia sinistra al legamento arterioso. Perché l'aorta discendente? È fissato alle vertebre, quindi decelera alla stessa velocità del corpo. Il cuore e l'arco aortico di solito si muovono lateralmente e inferiormente nell'emitorace sinistro. Ciò si traduce in un taglio, torsione e flessione dell'aorta discendente, producendo lo stress massimo. Gli altri due siti per le lacrime sono dove l'aorta lascia il suo sacco pericardico protettivo e l'ingresso al diaframma.
Immagino dall'Atlante di anatomia umana 2020 che mostra la posizione approssimativa del sito di lesione aortica più comune.
Il trattamento comprende sia una riparazione dell'aorta che il mantenimento del controllo della pressione sanguigna. Se la pressione arteriosa è elevata, può causare la rottura completa dell'aorta, con conseguente dissanguamento (sanguinamento).
2. Interruzione tracheobronchiale
La rottura traumatica dell'albero tracheobronchiale è una lesione rara ma potenzialmente pericolosa per la vita a causa di un trauma penetrante o contusivo. L'incidenza delle lesioni tracheobronchiali è solo del 3%, ma il tasso di mortalità è del 30%; Il 50% dei quali muore entro la prima ora. Simile alle interruzioni aortiche, il trauma è spesso causato da una forte decelerazione rapida o da forze di compressione. Durante la decelerazione, viene prodotta una trazione, con il risultato che i polmoni vengono strappati via dal mediastino. Quando la quantità di trazione supera l'elasticità della trachea, la trachea si rompe. Boom.
Tre quarti di tutte le lesioni tracheobronchiali penetranti coinvolgono la trachea cervicale, mentre solo un quarto coinvolge la trachea toracica e il bronco. Quando la trachea cervicale è interessata, le vie aeree superiori si ostruiscono.
Per quanto riguarda il trattamento, la gestione delle vie aeree può essere tutto ciò che è necessario fino alla risoluzione dell'infiammazione acuta e dell'edema. In caso di ostruzione totale delle vie aeree o grave insufficienza respiratoria, può essere giustificata l'intubazione del bronco non affetto seguita da riparazione chirurgica.
3. Lesione miocardica contundente
Una contusione miocardica è simile a una commozione cerebrale in quanto provoca cambiamenti cellulari all'interno dei tessuti. Ad esempio, gli eritrociti (globuli rossi) possono penetrare nella parete muscolare, insieme a fibre miocardiche necrotiche, edema miocardico, nonché emorragia interstiziale e subendocardica. (Se questo ti è passato per la testa, in pratica sto parlando di molte perdite e sanguinamenti vari, nessuno dei quali è l'ideale). E per di più, anche senza la necrosi, si ritiene che le cellule miocardiche danneggiate si contraggano meno forzatamente, portando a una diminuzione della gittata cardiaca.
Le collisioni con decelerazione ad alta velocità sono la causa più comune, ma anche velocità inferiori a 35 mph hanno contribuito alle contusioni miocardiche. Si stima che almeno il 20% dei pazienti con urti al volante subisca contusioni cardiache improvvise, il 16% delle quali fatali. Lo scenario più frequente è un guidatore sfrenato in un incidente ad alta velocità, che colpisce il volante con il petto. Questo (tra gli altri numerosi motivi) è il motivo per cui devi allacciarti le cinture!
Tutti i pazienti con diagnosi di contusione miocardica sono a serio rischio di aritmie improvvise (battiti cardiaci irregolari) e necessitano di un monitoraggio continuo per le prime 24 ore. Dopo questo periodo di tempo, il rischio diminuisce notevolmente. Senza complicazioni gravi o lesioni associate importanti, la prognosi di una contusione miocardica è molto promettente.
4. Lesioni diaframmatiche
Il tuo diaframma è il muscolo dalla forma buffa che si trova appena sotto i tuoi polmoni ed è determinante nella ventilazione. Il lato sinistro del diaframma è molto più soggetto a lesioni rispetto al destro, poiché non è protetto dal fegato. La porzione posterolaterale sinistra è la più debole, rendendola quindi la sede più comune di rottura o ernia.
Immagine dall'Atlante di anatomia umana 2020.
In generale, la terapia di supporto è il trattamento principale. Se la diagnosi di rottura del diaframma è confermata, è indicato l'intervento chirurgico. Se è presente un'ernia, l'inserimento di un sondino nasogastrico o orogastrico (che trasporta cibo e medicinali allo stomaco dal naso o dalla bocca, rispettosamente) può aiutare a ridurre la quantità di gas intestinale e limitare le dimensioni dell'ernia, secondariamente alla diminuzione l'ileo (mancanza di movimento intestinale) e riducendo l'ostruzione. Le ernie traumatiche spesso richiedono un intervento chirurgico perché qualsiasi difetto non guarisce da solo. Complicazioni come la paralisi del diaframma (che è comune) possono verificarsi fino al 64% dei pazienti con lesioni del diaframma contusivo.
5. Lesioni esofagee
La rottura esofagea è la lesione esofagea più rapidamente fatale. Il tasso di mortalità è del 18% e aumenta significativamente con una diagnosi ritardata o mancata. La maggior parte delle lesioni sono causate da traumi penetranti all'esofago cervicale rispetto all'esofago toracico.
Il trauma contusivo all'esofago è raro ma letale. Di solito è causato da un'iniezione estremamente forte di contenuto gastrico nell'esofago da un grave colpo alla parte superiore dell'addome, creando una lacerazione lineare nell'esofago inferiore. Ciò consente la fuoriuscita direttamente nel mediastino poiché l'esofago non ha copertura sierosa. Quindi, il materiale contaminato viene sollevato nello spazio pleurico dalla pressione intratoracica negativa che porta a enfisema sottocutaneo o mediastinico (aria intrappolata), versamento pleurico (accumulo di liquido tra la pleura: membrane che rivestono i polmoni e la cavità toracica), aria retroesofagea e febbre inspiegabile entro 24 ore. Quindi sì, diagnosi ritardata = morte imminente.
Immagine dall'Atlante di anatomia umana 2020.
Il trattamento generale comprende la cessazione di tutta l'assunzione orale, il posizionamento di un sondino nasogastrico e la terapia antibiotica. Sono necessari la sostituzione di liquidi endovenosi e i farmaci, così come il monitoraggio continuo per peritonite e insufficienza respiratoria. Se il paziente ha un pneumotorace o idrotorace (fluido nello spazio pleurico), verrà posizionato un tubo toracico.
6. Contusione polmonare
Una contusione polmonare è fondamentalmente un polmone contuso. È causato da un'emorragia nel tessuto polmonare, di solito sotto un segmento di flagello o costole fratturate. L'emorragia diffusa segue il trauma contusivo, nonché l'edema interstiziale e alveolare. Ciò provoca una compromissione dello scambio di gas. Questa è una lesione molto comune e la principale causa di ipossiemia dopo un trauma contusivo. L'insufficienza respiratoria risultante si sviluppa nel tempo piuttosto che immediatamente.
Le contusioni polmonari sono solitamente il risultato di una lesione da decelerazione ad alta velocità, come colpire il volante. La forza iniziale della lesione provoca la rottura dei tessuti e quindi, quando il tessuto "ritorna indietro", si verifica un ulteriore danno. Un po' come una lesione da colpo di stato da contraccolpo (una ferita da colpo di stato si verifica nel sito dell'impatto, mentre la lesione da contraccolpo si verifica sul lato opposto all'area colpita, il più delle volte nel cervello).
Per una contusione lieve, il trattamento include ossigenoterapia, igiene polmonare e un adeguato sollievo dal dolore. Quando la lesione è grave, potrebbe essere necessaria la ventilazione meccanica. Maggiore è il grado di contusione, maggiore è il grado di insufficienza respiratoria. Ha senso. Per quei fortunati pazienti che non necessitano di supporto ventilatorio, la loro gestione ruota attorno al mantenimento di una pressione parziale di ossigeno superiore a 60 con il 50% di ossigeno, una frequenza respiratoria inferiore a 24 respiri al minuto, un volume corrente spontaneo superiore a 5 ml/kg , e una capacità vitale superiore a 10 ml/kg.
Cosa abbiamo imparato?
Direi prima di tutto: allaccia la cintura. Se quei guidatori ed i video di proiettili umani senza cintura non ti hanno spaventato facendoti allacciare le cinture, si spera che questo articolo lo abbia fatto.
Le lesioni al torace sono spesso pericolose per la vita o per la loro solitudine o in combinazione con altre lesioni del sistema.
Dei sopravvissuti che raggiungono l'ospedale, una percentuale impressionante muore dopo il ricovero a causa di un'errata valutazione o di un ritardo nel trattamento. Questi decessi possono verificarsi precocemente come conseguenza di uno shock o successivamente come risultato di ARDS (sindrome da distress respiratorio acuto) e sepsi.
Lesioni alla parete toracica e ai visceri toracici possono compromettere direttamente l'ossigenazione, portando sia all'ipossia che all'ipossiemia che possono causare lesioni secondarie, in particolare al cervello.
La maggior parte delle lesioni può essere trattata in modo semplice e tempestivo dopo l'identificazione inserendo un ago o un tubo per il drenaggio; solo occasionalmente è necessario un intervento chirurgico di fantasia.
Infine, alcuni incidenti automobilistici non possono essere evitati, ma sicuramente guardare la tua velocità non farebbe male. Hai solo una vita, non sprecarla e finisci come un caso di studio medico.
Fonti aggiuntive:
Cubasch H, Degiannis E. "La dozzina mortale di traumi toracici". J Contin Med Education 22 7 (2004): 369372.
Yamamoto, Linda Masayo et al. Trauma toracico: la dozzina mortale. Infermieristica di terapia intensiva trimestrale 28 1 (2005): 22-40.
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Krista Winchel
20/06/2019, 10:57:30
Sei solo curioso di sapere dove Madison sta seguendo un corso EMT online? Si prega di avvisare.
Isacco Moschea
20/06/2019, 11:53:08
Insegno a uno studente neurologo
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